Das Pankreaskarzinom

Das Pankreaskarzinom ist der bösartige Tumor der Bauchspeicheldrüse. Es entsteht aus jenen Zellen, welche die Verdauungsfermente herstellen. Den sogenannten exokrinen Zellen des Pankreas.

Die Bauchspeicheldrüse liegt ganz zentral im Oberbauch und produziert jene Fermente mit denen wir Menschen unsere Nahrung verdauen. Der Beitrag, den das Kauen und der Magensaft zur Verdauung d.h. zur Zerkleinerung der Nahrung leistet, ist äußerst gering im Vergleich zu der Leistung, welche die Bauchspeicheldrüse in dieser Hinsicht erbringt. Die Zerlegung der Eiweiße, Kohlenhydrate und Fette in ihre molekularen Bestandteile ist die Aufgabe der Bauchspeicheldrüse.

So vorteilhaft diese Fermente für die Verdauung sind, so problematisch sind diese aber für die Heilung. Allein die Nähte, die das Organ nach Entfernung eines Tumors erneut mit dem Darm verbinden reichen aus, um diese aggressiven Fermente frei zu setzen und lokale Entzündungen aus zu lösen. Diese Entzündungen können von selbst zurückgehen, aber in machen Fällen auch enorme Gewebezerstörungen verursachen und den Heilungsverlauf verzögern.


Ursachen

Die Ursache aller Krebserkrankungen liegt in der Genetik, also dem Erbgut. Allerdings sind Risikofaktoren wie das Rauchen, Koffeingebrauch und Alkohol häufiger mit Ausbruch der Erkrankung festgestellt worden. Insgesamt ist dieser Tumor sehr selten anzutreffen.


Symptome

Frühe Symptome fehlen häufig. Wenn Beschwerden auftreten, geschieht dies oft spät im Verlauf der Erkrankung. Dann kann Druckgefühl, dumpfe  Schmerzen, Appetitlosigkeit, Abneigung gegenüber Fleisch, Erbrechen und ganz häufig Gelbsucht ein Symptom sein.

Vernünftig wäre es eine Vorsorgeuntersuchung durchzuführen. Wir Chirurgen würden uns eine solche Vorsorge wünschen, damit Patienten frühzeitiger in unsere Behandlung kommen. Die Kosten sind vom Gesundheitssystem  scheinbar nicht zu stemmen, so dass es diese Vorsorge nicht gibt.


Diagnose

Neben der Krankengeschichte und der klinischen Untersuchung gibt eine Vielzahl technischer Untersuchungen um das Pankreaskarzinom festzustellen und seine Ausdehnung zu erfassen. Steht erst die Diagnose fest, muss das Ausmaß der Erkrankung ermittelt werden.

Häufig wird nach dem Tastbefund erst einmal eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Direkte Zeichen, wie eine Vergrößerung des Bauchspeicheldrüsenkopfes und indirekte Zeichen, wie die Vergrößerung des Gallengangs liefern ausreichend Gründe um weitere Untersuchungen zu veranlassen. Die Tumormarker Ca 19-9 und CEA können bei deutlicher Erhöhung den Verdacht auf das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms erhärten.

Endosonographie
Die Endosonographie ist eine Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) durch die Magenwand hindurch. Das Gerät sieht aus wie ein Endoskop. Es hat aber anstelle der Optik einen Schallkopf. Das Gerät wird also in den Magen geschoben und anschließend wird der Schallkopf der Magenwand angelegt. Die Schallwellen durchdringen die Magenwand, aber auch das dahinter liegende Pankreas. Damit kann die Größe des Tumors gemessen werden. Ein Tumorstadium von T1 bis T4 kann bestimmt werden. Zusätzlich können die Lymphknoten beurteilt werden. Sind sie vergrößert besteht ein Verdacht auf Tumoraussaht in die Lymphknoten. Hier geht die Einteilung von N0 bis N3 in Abhängigkeit von der Lokalisation. Außerdem besteht die Möglichkeit zu beurteilen, ob der Tumor in eines der benachbarten Organe eingebrochen ist.
Ein wichtiger Vorteil der Endosonographie besteht in der Möglichkeit eine Gewebeprobe zu entnehmen. Das tumorverdächtig Gewebe kann mittels Ultraschall eingestellt werden, anschließend wird eine Nadel in dieses Gewebe vorgeschoben. Die Nadel stanzt Gewebe aus dem Tumor. Das Gewebe wird eingeschickt und vom Pathologen unter dem Mikroskop untersucht. Der Pathologe kann unterscheiden ob es sich um eine Entzündung, eine Krebsvorstufe (Adenom) oder einen Krebs, also ein Pankreaskarzinom handelt. Obwohl diese Tumoren häufig mit der Nadel getroffen werden, gelingt der Tumornachweis in weniger als 20%. Häufig muss dann allein auf Verdacht operiert werden. Weil das Pancreaskarzinom so aggressiv ist, sollte eine Entscheidung für eine Operation zügig auch bei fehlendem Tumornachweis durch Gewebeprobe gestellt werden.

Computertomographie
Fernmetstasen, das heißt Absiedlungen des Pankreaskarzinoms in andere Organe werden mit der Computertomographie ausgeschlossen oder festgestellt. Diese Untersuchung gehört seit mehr als 20 Jahren schon zum Standard.

Laparaskopie
In machen Fällen ist es sinnvoll vor der Therapieentscheidung noch ein diagnostische Laparoskopie durchzuführen. Das ist eine endoskopische Untersuchung des Bauchraumes. Sie kann durch eine intraoperative Ultraschalluntersuchung ergänzt werden. In diesem Fall wird das Gerät durch die Bauchdecke direkt den zu untersuchenden Organen angelegt. Außerdem können Gewebeproben von verdächtigen Knoten im Bauchraum oder von den Organen entnommen werden.


Behandlungsplanung

Alle erhobenen Befunde werden im wöchentlich stattfindenden Tumorboard, dem sogenannten Tumorboard präsentiert. Experten der Fachgebiete Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie, Nuklearmedizin, Pathologie und Viszeralchirurgie beraten und diskutieren das weitere Vorgehen. Das Pankreaskarzinom ist ein sehr ernst zu nehmender Gegner. Es ist außerordentlich wichtig eine gute Strategie zu entwickeln, um den Krebs erfolgreich bekämpfen zu können.

In manchen Fällen wird entschieden vor einer Operation eine Chemotherapie durchzuführen. In diesen Fällen muss ein sogenannter Port, d.h. ein kleines Metalltöpfchen, unter die Haut unterhalb des Schlüsselbeins eingepflanzt werden. Mit sehr speziellen Nadeln kann dieser Port punktiert werden. Es besteht somit die Möglichkeit aggressive Chemotherapie, die den Krebs vernichten soll, über diesen Port zu verabreichen, ohne dass die Venen des Armes  beschädigt werden. Es ist weniger schmerzhaft und damit  unproblematischer.

Die Chemotherapie - sollte sie erforderlich sein - muss  immer vor einer Operation für einige Monate durchgeführt werden. Es folgt die erneute Beurteilung der Tumorausdehnung mittels Computertompgraphie und ggf. auch eine Kernspinuntersuchung und eine Endosonographie. Sollte die Chemotherapie mit Verkleinerung des Tumors erfolgreich gewesen sein, wird eine Radiochemotherapie angeschlossen. D.h. eine Bestrahlung des Tumors meistens unter Zuhilfenahme einer Chemotherapie. Nach Abschluss dieser komplexen Maßnahmen kommen wir zur Operation. Ohne Operation wächst der Tumor auf jeden Fall weiter, auch wenn er in Folge der unternommen Behandlung kleiner geworden ist.  


Operation

Die Operation hat das Ziel die Tumor tragenden Organabschnitte der Bauchspeicheldrüse im Gesunden zu entfernen, d.h. eine R0-Resektion zu erzielen. Es sollen weder mikroskopische, noch mit dem bloßen Auge sichtbare Tumorreste zurückgelassen werden.

Es handelt sich um eine große Operation, denn das Pankreas liegt sehr zentral im Oberbauch. Er hat Verbindungen zu den Gallenwegen, dem Dünndarm, dem Magen und zu einer Vielzahl von sehr großen Blutgefäßen (V. cava, Aorta, Pfortader, V. mesenterica superior, A. mesenteica superior, V,. mesenterica inferior, V. lienalis, A, lienalis, A. hepatica, a. gastroduodenalis).

Es werden meist der Kopf der Bauchspeicheldrüse, das Duodenum (der erste Dünndarmabschnitt), der Gallengang und die Gallenblase entfernt. Wenn möglich, wird versucht den Magen und die ersten 2-4 cm Dünndarm zu erhalten. Das kann nur gemacht werden, wenn kein Tumorkontakt in diesem Bereich vorliegt. Der Magenerhalt geht mit einer besseren Verdauungsfunktion nach dem Eingriiff einher. Sollte der Tumor in die Blutgefäße eingebrochen sein, werden diese dort wo Tumorkontakt besteht ebenfalls entfernt. Hohe gefäßchirurgische Kompetenz ist erforderlich.
Die Rekonstruktion ist komplex und es gibt einige Varianten. Wir wählen jene Rekonstruktion, die die geringsten postoperativen Probleme bietet und später die beste Funktion aufweist, weil sie der ursprünglichen Anatomie am nächsten kommt. Wir stellen zunächst eine Verbindung zwischen Dünndarm und Gallengang her. Anschließend wird das Restpankreas hinten in den Magen eingepflanzt. Abschließend wird der Magen wieder mit dem Dünndarm verbunden. Die Verdauungssäfte des Pankreas werden schon im Magen dem Speisebrei beigemischt, außerdem neutralisiert das Bicarbonat aus dem Pancreas den Magensaft und verhindert, dass der Dünndarm von der Säure angegriffen wird. In mehreren Studien hat sich dieses Vorgehen im Vergleich zu anderen als weniger komplikationsträchtig und mit hervorragender Funktion herausgestellt.

Liegt der Tumor im Pankreasschwanz, ist der Eingrifftechnik deutlich einfacher. Es muss nur der tumortragende Abschnitt der Bauchspeicheldrüse entfernt werden. Eine Rekonstruktion ist nicht erforderlich.

Häufig kommt es vor, dass der Dickdarm, Magen, Niere und Milz mit solchen Tumoren schon verschmolzen sind. In diesen Fällen erfolgt die Mehrorganresektion. Es gibt in 20% der Fälle Fisteln nach der Operation, die ihre Zeit brauchen bis sie verheilt sind.

Wird rechtzeitig operiert, ist selbst bei diesem Tumor ein Langzeitüberleben möglich. Alle Patienten müssen sich einer postoperativen Chemotherapie unterziehen, im manchen Fällen wird das Tumorboard zusätzlich eine Bestrahlung empfehlen.